Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3189 (Published 16 June 2016)

疑問：本当のところ，現実世界でNOACはワルファリンに比べ，有効で安全なのか？

デザイン：大規模国内コホート観察研究

セッティング：デンマークの３つのデータベース，2011年８月〜2015年10月

対象：
・非弁膜症性心房細動，抗凝固薬初投与の61678例
・ワルファリン57％，ダビガトラン150mg21％，リバーロキサバン20mg12％，アピキサバン5mg10％

アウトカム：
・有効性：虚血性脳卒中（一次），複合アウトカム（虚血性脳卒中/全身性塞栓症，虚血性脳卒中/全身性塞栓症＋死亡）
・安全性：あらゆる出血，頭蓋内出血，大出血

結果：
１）虚血性脳卒中の診断を厳しくすると，NOACとワルファリンでは有意差なし

２）年間虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率（対ワルファリンハザード比）：
・リバーロキサバン（3〜3.3％）0.83（0.66〜0.99）
・ダビガトラン2.8％，アピキサバン4.9％でワルファリンと有意差なし

３）死亡率（対ワルファリンハザード比）
・アピキサバン（5.2％）0.65（0.56〜0.75）
・ダビガトラン（2.7％）0.63（0.48〜0.82）
・リバーロキサバン（7.8％）では有意差なし

４）出血：
・アピキサバン（3.3％），ダビガトラン（2.4％）でワルファリンより有意に少ない（0.62；0.51〜0.74）
・リバーロキサバンはワルファリンと同等（5.3％）

結論：日常臨床においては，全てのNAOCは有効性，安全性の点でワルファリンの代わりになりうると思われる。虚血性脳卒中の点では，NOAC間で有意差はない。死亡，出血，大出血はアピキサバンとダビガトランでワルファリンより有意に少なかった。

###　BMJからNOACvsワルファリンの大きなリアルワールドデータが出ました。

患者背景を見ますと，ダビガトラン150mgは他より若年者でCHA2DS2-VAScスコアもHAS-BLEDスコアも低く，腎機能が良い集団のようです。ワルファリン群が最もリスクの多い患者層のように見えます（結果はマッチングされていますが）。

虚血性脳卒中だけだと3剤とも同様ですが，全身性塞栓症が加わるとリバーロキサバンが最もいいようです。この辺統計上の問題のような気もします。一方死亡率は，リバーロキサバンは他の2剤よりやや高く，ワルファリンと同等で出血が多いところから来ているのかもしれません。

低用量データがないので，日本の実臨床に当てはめるわけには行きませんが，一つの参考にはなります。もうちょっと詳細に読み込んでまたアップします。

by Dobashi